丙型肝炎病毒（HCV）屬于黃病毒科、丙型肝炎病毒屬，是單股正鏈RNA病毒。我國HCV感染者基數(shù)龐大，HCV抗體陽性率為0.43%，連同高危人群（如90年前后輸血者、單采血漿者、靜脈吸毒者、免疫系統(tǒng)功能受損者等），總共約1000萬感染者。慢性丙型肝炎是導(dǎo)致患肝硬化、肝細(xì)胞肝癌的重要病因（圖1）。近年來，隨著直接抗病毒藥物（DAA）的問世和廣譜、強(qiáng)效DAA治療方案的飛速進(jìn)展，2-3個(gè)月的口服DAA療程后，丙肝治愈率已接近100%。世界衛(wèi)生組織（WHO）也早已提出在2030年全球消除丙型肝炎危害的計(jì)劃。

圖1 HCV感染自然進(jìn)程示意圖。紅色字體表示人數(shù)。

　　一、丙型肝炎——當(dāng)今主要矛盾已發(fā)生轉(zhuǎn)變

　　然而，我國仍是一個(gè)發(fā)展中國家，廣大民眾對(duì)丙肝的認(rèn)知水平和篩查動(dòng)力仍非常有限，根據(jù)我國疾控中心（CDC）數(shù)據(jù)，每年上報(bào)的丙肝患者數(shù)量在20萬左右，即使這些患者全部得到DAA治療并治愈，也僅占總數(shù)的2%；照此速度，很難實(shí)現(xiàn)在2030年完成清除丙肝的目標(biāo)（假設(shè)再?zèng)]有新增的感染者，且現(xiàn)有患者2030年還都健在）。由此可見，身處DAA時(shí)代，主要矛盾已經(jīng)從“如何治療”變?yōu)?ldquo;如何針對(duì)不同的群體積極開展篩查”，因?yàn)椋挥泻Y查出潛在的丙肝患者，才能使其得到及時(shí)的治療并治愈，這是降低我國丙肝疾病負(fù)擔(dān)的最有價(jià)值的第一步。

　　二、如何篩查丙肝？

　　丙肝病毒感染發(fā)病隱匿，癥狀不典型，往往發(fā)現(xiàn)的時(shí)候，已經(jīng)出現(xiàn)了肝硬化甚至肝癌（圖1），因此被冠以“沉默殺手”的稱號(hào)。篩查的重?fù)?dān)落在檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室，須通過檢驗(yàn)方法來篩查和確診丙肝。表1列出的是常見HCV檢驗(yàn)指標(biāo)及其價(jià)值。

表1 現(xiàn)階段HCV檢驗(yàn)標(biāo)志物及臨床意義

　　三、HCV抗體篩查面臨的檢驗(yàn)“困局”

　　1、抗體“弱陽性”結(jié)果的四大原因

　　a、檢驗(yàn)試劑產(chǎn)生的“假陽性”結(jié)果：占“弱陽性”結(jié)果的大多數(shù)

　　檢驗(yàn)試劑的靈敏度和特異性都很難做到100%。尤其對(duì)傳染病診斷試劑，為降低“漏診”（即“假陰性”）風(fēng)險(xiǎn)，廠商就需提高靈敏度；而提高靈敏度，勢必犧牲特異性。國際或國內(nèi)主流的診斷試劑，都只能在靈敏度和特異性之間做出一個(gè)最好的平衡。引申開來講，“弱陽性”的檢驗(yàn)結(jié)果，不局限于HCV抗體，也見于乙肝病毒核心抗體、梅毒螺旋體抗體、HIV抗體，等等，是一個(gè)普遍的難題。這種情形下，被檢測者實(shí)際拿到的是一張“假陽性”抗體報(bào)告單，其體內(nèi)HCV RNA為陰性，未罹患丙肝，更無需DAA治療。

　　到底什么樣的結(jié)果是“弱陽性”？國內(nèi)外研究對(duì)不同試劑廠家的檢測試劑的“弱陽性”結(jié)果的界值不同。“弱陽性”抗體的個(gè)體中，很少有RNA陽性，因此臨床意義不大。

　　降低檢驗(yàn)試劑特異性、產(chǎn)生大量弱陽性抗體結(jié)果的原因很難具體鑒定，可能的因素有：①血清中存在非特異性干擾物質(zhì)，例如，樣本未充分凝結(jié)和離心，纖維蛋白會(huì)析出，導(dǎo)致假陽性信號(hào)的產(chǎn)生；嗜異性抗體也會(huì)干擾免疫學(xué)檢測，以及其他未知物質(zhì)等，臨床檢驗(yàn)中我們會(huì)注意到，孕婦，老年人、透析患者等群體更容易出現(xiàn)假陽性結(jié)果。②患者體內(nèi)其他抗體可能非特異性結(jié)合試劑中的HCV抗原片段，導(dǎo)致假陽性。優(yōu)化表位和抗原包被工藝，可能對(duì)減少假陽性結(jié)果有一定的幫助。

　　b、急性HCV感染(窗口期)：臨床能遇到但日趨少見

　　和HIV不同，HCV較少通過性傳播；和梅毒螺旋體不同，HCV母嬰傳播的概率也很小（<5%）。血液是丙肝傳播的主要載體。隨著全球?qū)ρ褐破返陌踩芾砣遮厙?yán)格，通過獻(xiàn)血感染HCV的概率已經(jīng)極低，因此，HCV感染經(jīng)血傳播的途徑日趨縮窄，局限于共用注射器的靜脈吸毒、不潔醫(yī)療活動(dòng)等事件。本世紀(jì)以來，我國已有十幾起因?yàn)椴粷嶀t(yī)療行為如透析、靜脈推注治療等引起爆發(fā)性HCV感染。如果能杜絕這些感染源，急性感染病例會(huì)趨于罕見，HCV傳播也成為無源之水，無本之木——這就是我們?yōu)楹螌?duì)全球消滅丙肝持樂觀態(tài)度的原因。但臨床實(shí)踐中我們也發(fā)現(xiàn)，HCV感染也不時(shí)發(fā)生在牙科治療，或紋身，或進(jìn)行紋眉等整容手術(shù)的個(gè)體中，提示這個(gè)沉默的殺手并沒有離我們遠(yuǎn)去，愛清潔，愛美，也要注意提防HCV這個(gè)潛在的健康殺手。

　　急性丙肝患者可能測不到抗體，因?yàn)镠CV感染的“窗口期”很長，可達(dá)2個(gè)月甚至更長（圖2），但“窗口期”會(huì)隨檢驗(yàn)方法靈敏度提高而縮短，若使用靈敏度高的試劑，如化學(xué)發(fā)光試劑，檢測抗體，可能檢測到微量抗體，表現(xiàn)為“弱陽性”抗體結(jié)果。這種結(jié)果為“真陽性”，患者同時(shí)往往伴有高水平的HCV RNA，提示病毒復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)。急性感染HCV后，大約有25%的“幸運(yùn)兒”可以自發(fā)清除病毒（圖1），他們大部分會(huì)在6個(gè)月內(nèi)自愈，恢復(fù)健康，因此，可以建議感染者半年后再診治。當(dāng)然，如果患者經(jīng)濟(jì)條件允許，也可以直接使用DAA治愈急性丙肝，以絕后患。

圖2 感染各標(biāo)志物檢測的“窗口期”示意圖。 圖源于Transfusion.2009, 49:2454-89。ID-NAT：單管血清/血漿核酸檢測。

　　c、感染自發(fā)清除或多年前已經(jīng)治愈：可見到，未來可能會(huì)增加

　　在HCV高發(fā)地區(qū)，一部分感染者可以自發(fā)清除HCV，血清抗體水平逐年降低；丙肝患者經(jīng)過干擾素或DAA治愈后，抗體也會(huì)逐年降低，十幾年甚至更久之后，降到一個(gè)相當(dāng)?shù)偷乃健＿@兩個(gè)群體，若前來檢測HCV抗體，便更容易得到“弱陽性”結(jié)果，這種結(jié)果并不是試劑的非特異性造成，屬于“真陽性”，但他們體內(nèi)HCV RNA陰性，一般而言，也無需再頻繁檢測任何HCV標(biāo)志物。隨著大規(guī)模丙肝人群使用DAA清除病毒獲得根治，可以想見，多年之后這些個(gè)體因?yàn)槠渌∫蚓歪t(yī)，篩查傳染性標(biāo)志物，一大部分會(huì)呈現(xiàn)HCV抗體“弱陽性”，持續(xù)給我們檢驗(yàn)人員造成檢驗(yàn)的“困局”。

　　d、免疫力低下：可見到，尤其見于血液病、移植、腫瘤等專科醫(yī)院

　　干細(xì)胞移植、腫瘤化療、HIV感染者等患者，存在不同程度的免疫缺陷，感染不容易產(chǎn)生HCV抗體，這些特殊人群，即使抗體“弱陽性”，也不能套用表2顯示的弱陽性界值，排除HCV感染。我們實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，一些干細(xì)胞移植術(shù)后的患者，使用國際主流的抗體檢測試劑，得到弱陽性甚至陰性的抗體結(jié)果，但其血清病毒載量都高于105 IU/mL。因此，對(duì)這些患者，單純篩查抗體容易漏檢，建議首選RNA作為HCV篩查方法。

　　2、檢驗(yàn)人員報(bào)告“弱陽性”，抗體結(jié)果要充分解讀

　　根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在報(bào)告單中，對(duì)HCV抗體結(jié)果應(yīng)該進(jìn)行充分的解讀，詳見表3。

表3 抗體弱陽性結(jié)果的報(bào)告和后續(xù)處理建議

　　四、HCV RNA：是比抗體更好的方法，但易發(fā)生交叉污染或氣溶膠污染

　　HCV RNA是比抗體更好的診斷標(biāo)志物，表現(xiàn)在：

• 核酸是病毒復(fù)制的直接標(biāo)志物，核酸載量的高低與病毒的復(fù)制活性成正比。
• RNA適合于早期HCV暴露（窗口期）感染者的篩查，RNA的窗口期僅有數(shù)天。我國2010年開始，逐步推廣獻(xiàn)血員加做HCV RNA篩查，進(jìn)一步減少了因?yàn)榇翱谄诟腥精I(xiàn)血員導(dǎo)致HCV傳播的風(fēng)險(xiǎn)。
• 免疫缺陷人群，如移植患者、HIV感染者等的丙肝篩查建議首選HCVRNA。
• RNA也是決定是否開始抗病毒治療、判斷治療效果的最佳指標(biāo)。

　　但人無完人，RNA這么一個(gè)優(yōu)良的標(biāo)志物，也有其缺點(diǎn)：

• 操作較為復(fù)雜，對(duì)場地、設(shè)備和人員都有較高要求。
• 目前所有HCVRNA檢測試劑針對(duì)的擴(kuò)增片段均為5’-UTR，這段序列在不同病毒株之間高度保守（圖4），極易產(chǎn)生交叉污染和氣溶膠污染，導(dǎo)致假陽性結(jié)果，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致非丙肝患者被當(dāng)作丙肝誤治，需要引起臨床足夠的注意；我們建議RNA陽性、擬進(jìn)行DAA抗病毒治療的患者，治療前應(yīng)重新抽血檢測RNA，結(jié)果仍然為“陽性”后再開始治療。

A.5’端非編碼區(qū)序列；B.NS5序列。左側(cè)標(biāo)注不同基因型的病毒株的GenBankID。原點(diǎn)表示與參考株核酸序列一致。 圖4 HCV 5’端非編碼區(qū)（5’-UTR）是所有HCV RNA試劑的擴(kuò)增區(qū)域，相比其他區(qū)域，5’-UTR具有極高的保守性。

　　五、HCV抗體和RNA檢驗(yàn)結(jié)果的“陰陽性”，關(guān)系：一道排列組合題

　　讀懂這道排列組合題的秘訣就是：不管抗體是真陽性還是假陽性，看RNA。RNA陽性提示有病毒復(fù)制，可能需要DAA治療，而RNA陰性則基本排除HCV感染的可能（圖5）。

圖5 HCV抗體和RNA檢驗(yàn)結(jié)果的解讀

　　六、終末期腎病和透析患者的HCV篩查的特殊性

　　對(duì)于這部分特殊患者群體，需要注意：

• 終末期腎病患者，丙肝病毒感染率高，腎病和丙肝病毒感染可能互為促進(jìn)因素，所以要更加強(qiáng)調(diào)HCV篩查。
• 終末期腎病需要透析的患者，也要注意丙肝篩查，因?yàn)槲覈壳暗耐肝鲞^程操作或消毒過程還有待規(guī)范，比歐美和日本等發(fā)達(dá)國家發(fā)生感染的可能性更大，及時(shí)監(jiān)測HCV抗體，能為感染發(fā)生的時(shí)間地地點(diǎn)提供線索。可以首先篩查HCV抗體，抗體陽性再查RNA；有條件的醫(yī)院，直接查RNA更好，因?yàn)镽NA窗口期短，可較早提示急性感染，也不受腎病和透析患者免疫狀態(tài)的影響。沒條件測RNA的醫(yī)院，則應(yīng)加強(qiáng)抗體的監(jiān)測頻率。
• 如前所述，透析患者可能血清中干擾因素眾多，抗體弱陽性結(jié)果無法排除檢驗(yàn)干擾因素，這時(shí)候建議我們不要糾結(jié)抗體結(jié)果到底“真陽”還是“假陽”，直接測RNA才是唯一有效的解決辦法。

　　七、結(jié)語

　　丙肝已經(jīng)可以較容易被強(qiáng)效的DAA方案所治愈，因此現(xiàn)階段推動(dòng)丙肝篩查是當(dāng)務(wù)之急。丙肝篩查中，讓檢驗(yàn)人員頭痛的“弱陽性”的抗體結(jié)果短期內(nèi)不會(huì)減少，反而可能更多，諸多原因造成這種困局，其中最常見的原因是檢驗(yàn)試劑造成的“假陽性”。對(duì)“弱陽性”的抗體結(jié)果，不再推薦進(jìn)行抗體免疫印跡確認(rèn)試驗(yàn)，而是直接檢測HCVRNA，這是診斷有無病毒活動(dòng)性感染（即丙肝）的最佳標(biāo)志物。在沒有條件開展RNA檢測的地區(qū)，對(duì)于免疫系統(tǒng)健全、沒有高危感染途徑的個(gè)體而言，“弱陽性”結(jié)果的陽性預(yù)測值極低，診斷價(jià)值不大，不應(yīng)造成被測者的無謂的精神壓力。

　　本文來源：檢驗(yàn)醫(yī)學(xué) 楊瑞鋒

丙肝抗體檢測試劑

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